Hronologija razvojne ekspanzije moderne hirurgije

Rasprava o osnovnom znanju hirurga vodi se na vrlo visokoj razini. Iz globalne perspektive - je li ovo znanje svjetski standard i može li to ikada biti? Zemlje koje si mogu priuštiti vrlo visok ili visok nivo (stepen) hirurgije i one populacije koje imaju pristup visokom nivou zdravstvene zaštite su manjina. Ne postoji jednakost, niti jednak pristup ovoj naprednoj i specijaliziranoj zdravstvenoj zaštiti. Ne postoji “One Health for the World” („Jedno zdravlje za svijet“).

S obzirom na dugogodišnji socioekonomski teret te ekološke i epidemiološke katastrofe, kapaciteti za hirurgiju u određenim su zemljama bili ograničeni, a ishodi za pacijente sa hirurškim stanjima ostali su loši. Drugim riječima, postoje dvije klase populacije: oni koji imaju pristup modernoj hirurgiji i oni koji nemaju. U većini, ako ne u svim industrijskim zemljama, hirurzi moraju ispunjavati definirane zahtjeve. Postavljaju ih nacionalni odbori. 

Općenito govoreći, ovi zahtjevi za hirurge ne mogu biti univerzalni, ne mogu vrijediti za svaku zemlju na ovoj zemaljskoj kugli. Trebali bi ih prilagoditi potrebama zemlje. Dilema je, međutim, ista, bez obzira na ekonomsku snagu ili bogatstvo zemalja: raskol između izvedivog i plativog.

Subspecijalizacija ima svoje dobre i loše strane. Omogućava povećanje znanja, poticanje tehničkih inovacija i sticanje posebne stručnosti. Možda to dovodi do otvaranja novih terapijskih horizonta za bolesne ljude. S druge strane: Povećana terapijska ponuda stvara sve veće zahtjeve. Često se na tržištu pojavljuju nove i perspektivne metode ili implantati prije nego što se dokaže njihova djelotvornost. 

Minimalno invazivna hirurgija - povijest

Hirurgija s minimalnim pristupom spoj je moderne tehnologije i hirurške inovacije koja ima za cilj postići hirurške terapeutske ciljeve uz minimalnu somatsku i psihološku traumu. Kada je minimalno invazivna metoda uklanjanja žučnog mjehura — laparoskopska kolecistektomija — uvedena 1980-ih i 1990-ih, mnogi su pacijenti tražili od svojih hirurga da na njima primijene ovu novu i naizgled nježnu tehniku. 

U SAD-u su novinski oglasi i jumbo plakati na cijeloj stranici objavili da je operacija žučnog mjehura sada dostupna "u dvije veličine", prikazujući flaster kao odgovarajući zavoj za novu tehniku. U Kanadi, pioniri laparoskopske kolecistektomije prisjećaju se kako su pacijenti izdaleka putovali kako bi ih oni liječili i kako su ih neki poticali da prošire indikaciju minimalno invazivne intervencije na djecu i trudnice. 

U Velikoj Britaniji, John Wickham, urolog koji je skovao termin minimalno invazivne hirurgije, vidio je ovu tehnologiju kao dio novog pristupa usmjerenog na pacijenta koji je zamjenjivao paternalističke strukture moderne medicine: “Hirurzi plješću velikim rezovima i ocrnjuju ‘hirurgiju ključanice’. Pacijenti, nasuprot tome, žele što manju ranu, a mi na prvom britanskom odjelu minimalno invazivne kirurgije uvjereni smo da su pacijenti u pravu”, napisao je 1987. godine.

Postoji takozvana minimalno invazivna hirurgija, koju javnost toliko cijeni – uključujući i mnoge medicinske stručnjake. "Minimalno invazivan" marketinški je pojam. Stvara iluziju "gotovo nikakve operacije" i nikakvih rizika. U zapadnoevrospkim zemljama se vrlo dobro uklapa u strah javnosti od tehničke medicine koju zastupamo.

Uobičajeni MIH postupci uključuju laparoskopiju (abdomen), torakoskopiju (prsni koš), artroskopiju (zglobovi), angioplastiku (krvne žile) i endoskopiju (unutarnji organi). Novije tehnike poput laparoskopije s jednim rezom i translumenalne endoskopske kirurgije s prirodnim otvorom imaju za cilj dodatno smanjiti invazivnost.

Prednosti MIH-a uključuju manje boli, brži oporavak, manje komplikacija i poboljšane kozmetičke rezultate u usporedbi s otvorenom operacijom. Međutim, MIH također predstavlja tehničke izazove poput smanjene vidljivosti i spretnosti koji zahtijevaju specijaliziranu obuku.

Industrija zna za to, zna i za ljudsku prirodu. Tvrtke znaju manipulirati liječnicima i potencijalnim klijentima - pacijentima. S druge strane, liječnici su naučili koristiti jezik oglašavanja. "Minimalno invazivna hirurgija" znači da je rez na koži mali, ništa drugo. I u svom strogom smislu, "mikroterapija" znači "mali tretman".

Iako hirurg mora biti informiran o tehnikama, njihovim indikacijama, rezultatima i rizicima, o njihovim prednostima i nedostacima, on ih možda neće vježbati. Ali tada može biti uhvaćen u zamku: Ako ne ponudi ove operacije, može izgubiti pacijente zbog konkurencije unutar i izvan naše specijalnosti.

Nekadašnji predsjednik Europskog udruženja neurohirurških društava (Lobo Antunes) nazvao je ovo: „sukob tradicionalne medicinske kulture s poslovnom kulturom“ i „sve veći broj poduzetnika među našim profesionalcima“ (2003, Acta NC).

Međutim, nove tehnologije imaju ne samo svijetlu već i tamnu stranu. Fascinantni su i svi žele imati pristup njima. Ovaj pristup također može biti pitanje prestiža i sticanja pacijenta u vrlo konkurentnim vremenima kao što je naše. Pacijentima se nude čak i hirurške terapije koje imaju samo placebo učinak i koje su, čini se, bliske tradicionalnoj vudu medicini koju možemo vidjeti u Africi

Industrija – ljekari - pacijenti

Današnji ljekari dio su ogromnog tržišta. Industrija manipulira ljekarima i pacijentima. I ljekari do vječnosti mogu manipulirati pacijentima. Danas su te dvije skupine, ljekari i pacijenti, također povezani medijima, po mogućnosti televizijom zbog svog velikog utjecaja.

Svi su svjesni demografije industrijskih zemalja, posebno sve većeg udjela starijih ljudi. Ovaj dio populacije jedan je od ciljeva tvrtki koje se bave kralježnicom, primjerice prodajom novih implantata i katetera.

Deyo i Nachemson (NEJM 350: 722-726, 2004.) objavili su članak u New England Journal of Medicine sa sljedećom izjavom u vezi s fuzijama kralježnice:“. . . naglasak istraživačkih napora trebao bi se preusmjeriti s ispitivanja načina izvođenja fuzije na ispitivanje tko bi se trebao podvrgnuti fuziji. Indikacije za ovaj invazivan i skup postupak ostaju nejasne unatoč brzoj rastućoj upotrebi. "

Ali koja je stvarnost? 2002. godine industrija je procijenila da se globalno tržište implantata kralježnice kreće oko 2 milijarde američkih dolara ($), uz godišnji porast 14-18% 2005. - 4.5-4.8 milijardi $ 2016. - 7.1 milijardu $ 2023. - 9 milijardi $

Jedna od glavnih ciljnih skupina jesu i bit će pacijenti s bolovima u leđima. Njihov se broj povećava s godinama. Određeni ortopedski hirurzi smatraju bolove u leđima važnim pokazateljem za fuziju kralježnice. To možete pročitati u člancima objavljenim u SPINE.

Postoje li podaci koji potkrepljuju ovu hipotezu? Da, postoje. Jedno istraživanje (Fritzell i sur. 2001.), koje je sponzorirala industrija, došlo je do zaključka da je fuzija kralježnice doista imala pozitivan uticaj na bolove u leđima.

Međutim, neovisna studija identičnog dizajna, objavljena dvije godine kasnije, donijela je drugačiji zaključak: Statistički gledano, fuzija kralježnice ne pomaže kod bolova u leđima. Jedina razlika između dviju studija bila je vrsta financiranja: industrija naspram nikakvog financiranja. Stopa pozitivnih rezultata daleko je najveća u onim studijama koje sponzorira industrija.

Vremenom je naša uloga ljekara postala složenija. Primjer koji je ekonomski važan. Tvrtke, pacijenti i mediji imaju za cilj uticati na naše medicinske odluke. U usporedbi s vremenom od prije 30-40 godina, očito je postalo teže ostati ozbiljan i iskren u ograničavanju svog područja djelovanja strogo na one metode koje su stvarno dokazane kao učinkovite (utemeljene na dokazima ??), za koje je stopa uspjeha veća od stope "uspjeha" placebo hirurgije.

Naše mogućnosti liječenja uspijevaju pratiti nove izume i tehnologije. Ostaje pitanje: "Kako će se u budućnosti naša društva nositi sa sve većim jazom između izvedivog i plativog?"

Industrija – privatna praksa

Prateći brzinu povećanja znanja i tehnologije, doći ćemo do tačke u kojoj nećemo moći ići u korak s tim napretkom. Tada će se postaviti pitanje: Jesu li ti uređaji ili tehnike zaista potrebni? Što je uistinu bitno? Sve će se raditi sve dok postoji netko tko će to platiti. Danas već strogo ograničavanje broja hirurga koji su certificirani na prilično skromnu razinu i isključivanje hirurga iz privatne prakse može umanjiti indikacije za operaciju i time zadržati troškove pod nadzorom.

Francuska i Nizozemska su primjeri za ovaj pristup. Entertainment education ("obrazovanje kroz zabavu") Više konzumiranja medicinskih serija znači kritičniji stav javnosti prema ljekarima (Berger i From, 2010.) Dokazi ukazuju na to da se serije znatno razlikuju od stvarnosti Danas je enorman uticaj medicinske drame na stav javnosti o ljekarima općenito iako opća populacija rijetko dolazi u kontakt sa predstavnicima svih specijalnosti Nasuprot tome, Grey's Anatomy je npr., "one of the most successful TV shows of recent years" sa > 15 miliona gledatelja

Internet je, s naglaskom na općenitosti percepcije lošeg zdravlja nad osobitim potrebama pojedinca, najmoćniji sistem za izazivanje tjeskobe koji je ikad osmišljen Anksioznost je katalizator ovog procesa, posebno među ljudima koji su dovoljno imućni i lakovjerni. Njegov uticaj pojačan je demokratskom dostupnošću podataka dobronamjernih dobavljača informacija i šarlatana.

Gdje u svemu ovome ostaju ljekari? U kontaktu s pacijentima i njihovim obiteljima, hirurzi moraju pretpostaviti da su očekivanja u vezi s njihovom bolešću, njezinim liječenjem i ishodom možda pogrešna. Ljekar treba da pomogne pacijentu da prevaziđe tjeskobu i umiri pojedinca. Ali nije li to uvijek bio naš posao?

Tumori često se prikazuju kao gotovo mitsko stanje koje pacijenta i njegovu okolinu oslobađa od poteškoća Ovaj ponovljeni prikaz morbidnog dobitka od tumora trebao bi biti razlog za zabrinutost jer može uticati i na očekivanja publike o uticaju bolesti i na buduću motivaciju pacijenta za terapijom S druge strane, pretjerana stopa komplikacija također može narušiti buduća očekivanja pacijenta

Posebno se mora uzeti u obzir nizak stepen spremnosti za darivanje organa. Stoga je ključno prikazati postupak dijagnoze moždane smrti što je tačnije moguće jer pogrešne informacije mogu uticati na donošenje odluka u vezi sa spremnošću za doniranje organa (Matesanz, 2003)

Informacije o moždanoj smrti još su važnije kada se, na primjer, u tiskanim medijima malo izvještava o dijagnozi moždane smrti i njezinim preduvjetima. Uz to, u američkom istraživanju pokazalo se da samo trećina (33,7%) ispitanika smatra pacijenta koji je proglašen moždano mrtvim - pravno mrtvim (Siminoff i sar., 2004).

VOMIT (victims of modern imaging technology)

VOMIT - Brojne nepotrebne pretrage.  Slučaj 1 - stiže zahtjev za hitnu neurohiruršku konsultaciju. Hitnost je pojačana sa nekoliko telefonskih poziva. Dvanaestogodišnjem dječaku s glavoboljama napravljen je MRI koji pokazuje arahnoidnu cistu. Roditeljima je rečeno da je klinička dijagnoza migrene promijenjena u nešto zlokobnije. Roditelji su prestravljeni, njihov strah nije nimalo ublažen upućivanjem neurohirurgu. Napokon, svi znaju da kada liječnici govore o "cisti" oni stvarno misle na rak.

Slučaj 2 - Djevojčica stara 15 godina žali se na bolove u leđima. Neurološki pregled i razni pregledi krvi i radiologije negativni su - osim MRI snimanja ("Siguran sam da neće biti ništa, ali budimo sigurni"). Snimka pokazuje blagu žarišnu dilataciju središnjeg kanala kičmene moždine na dva nivoa u srednjem dijelu leđa. Upućena je na neurohirurško mišljenje s pretpostavljenom dijagnozom siringomijelije. Njeni roditelji surfaju mrežom. Sada znaju sve o gubljenju malih mišića, neizlječivim bolovima, disociranom senzornom gubitku i velikoj vjerojatnoći progresivnog neurološkog pogoršanja. Također saznaju da je velika operacija kralježnice (ili, još gore, kraniospinalna operacija) jedini način da se promijeni ova sumorna prognoza. Na konsultacije stižu razbijeni, ali rezignirani.

Slučaj 3. Pacijent 17.g. Pareza dorzalne fleksije i trnjenje unutrašnje strane lijevog stopala nakon dugotrajnog sjedenja za računarom sa prekrštenim nogama Pregled neurologa, ortopeda, fizijatra, interniste, genetičara Dijagnostika: MR mozga, MR cijele kralježnice, LAB, CK, CKMB, hormoni, genetska ispitivanja... Konačna dg. Pareza peronealnog živca usljed kompresije u području kapituluma fibule (prolazna kompresivna neuropatija)

Slučaj 4. Pacijentica 16g. U toku noći osjetila lupanje srca i bolove iza grudne kosti sa propagacijom u lijevu ruku; potom slabost u nogama "sa poptunom oduzetošću" Pregled obiteljskog liječnika, interniste, neurologa, te upućena neurohirurgu??? Dijagnostika: MR mozga, MR cijele kralježnice, LAB U međuvremenu tokom dijagnostike regresija tegoba Konsultacija psihijatra

Ovi hipotetski primjeri „nevine patologije“ temelje se na primjerima iz dječije neurohirurgije, ali se slični primjeri mogu pronaći u brojnim medicinskim disciplinama. Ljekari provode velik dio svog vremena uvjeravajući zabrinute pacijente i rodbinu da ono što je pokazao neki vrhunski, blistavo skupi dio opreme nije ništa značajno za zdravlje pacijenta. I njihovo olakšanje zbog toga što operacija nije potrebna može ustupiti mjesto ogorčenosti zbog toga što su ih „prešli“ i razočaranju što možda nisu bliže rješenju njihovog problema.

Povijest snimanja od otkrića x zraka bila je jedan od eksponencijalnih porasta količine i tačnosti informacija, stečenih u pozadini prvo povećanja, a zatim smanjenja invazivnosti i rastućih troškova.

To je omogućilo da se takva istraživanja preusmjere sa čisto simptomatskih na nesimptomatske. Interesantno je da poplava informacija iz tih istraživanja i naše znanje o tome kako se nositi s njima ne idu u korak.

Još zlokobnija opasnost - medicinsko okruženje i medicinska stručnost na licu mjesta sve su manje potrebni za naše nove tehnike snimanja, zbog čega se veze između medicinskih indikacija za određenu dijagnostičku pretragu i motiva za njegovo provođenje neizbježno olabave. Isplativije je napraviti skeniranje svih koji ga žele - zapravo samo preporuku bez obzira potpisuje li liječnik obrazac i izrezati posrednika.Protok i komercijalni opstanak postaju neraskidivo povezani.

Anksioznost je katalizator ovog procesa, naravno, posebno među ljudima koji su dovoljno imućni i lakovjerni da proguraju crtu da što je istraga sofisticiranija, to moraju biti zdraviji ako se njihovi rezultati vraćaju "normalni". Internet je, s naglaskom na općenitosti percepcije lošeg zdravlja nad osobitim potrebama pojedinca, najmoćniji sistem za izazivanje tjeskobe koji je ikad osmišljen Njegov uticaj pojačan je demokratskom dostupnošću podataka dobronamjernih dobavljača informacija i šarlatana.

Gdje u svemu ovome ostaju ljekari? Prilagođavamo se svijetu u kojem moramo prihvatiti VOMIT kao razumnu cijenu za naš tehnološki napredak. Ali to je i svijet u kojem postoji taj dobro isprobani koncept, odnos ljekara i pacijenta, koji nam pomaže prevesti općenitost koja izaziva tjeskobu u, nadamo se, umirujućeg pojedinca. Ali nije li to uvijek bio naš posao?

{getCard} $type={post} $title={Možda Vas zanima i ovo!}

Zaključci

I dalje postoji pritisak za sve više i više minimalno invazivne hirurgije. Mnogi pacijenti (i zdravstveni djelatnici) još uvijek nisu svjesni dostupnosti i prednosti MIH-a i robotske hirurgije. Budućnost hirurgije nastavit će se kretati prema kirurgiji bez ožiljaka, naprednoj robotici. Prikaz minimalno invazivne hirurgije u analiziranim medicinskim dramama nerijetko karakteriše veliki opseg senzacionalizma, puno dezinformacija i nepovoljan prikaz hirurga. 

Uzimajući u obzir popularnost medicinske drame i filmova koji se bave medicinskim temama, moramo uzeti u obzir da je slika ljekara šire javnosti pod velikim uticajem medija. Što se više prikazivanja ljekara ili zdravstvenih stanja razlikuje od stvarnosti, to će vjerovatnije ostati u sjećanju publike i uticati na njihovo donošenje odluka.