Transplantacija srca - vrhunac kardiohirurgije u svijetu

Transplantacija srca ili presađivanje srca jest hirurški zahvat prilikom kojega se srce bolesnika zamjeni srcem odgovarajućeg donora.  U širem smislu, osim same operacije, transplantacija obuhvaća složen terapijski postupak kojim se omogućuje da presađeno srce bude prihvaćeno te da normalno funkcioniše u primateljevu tijelu. Transplantacija kao metoda liječenja namijenjena je bolesnicima s teškim, refraktornim zatajivanjem srca, tj. onima u kojih je unatoč primjeni optimalne konvencionalne terapije očekivano trajanje života kraće od jedne godine. Kao metoda liječenja, transplantacija srca je prihvaćena širom svijeta.

Registar međunarodnog društva za transplantaciju srca i pluća (International Society for Heart and Lung Transplantation – ISHLT) procjenjuje da se u svijetu godišnje učini preko 5000 transplantacija srca. Većina centara (podatke u registar šalju 223 centra iz 18 zemalja) obavi 10­-19 transplantacija godišnje.

Uzroci teškoga zatajivanja srca kao indikacija za transplantacijsko liječenje u prvom su redu ishemijska bolest srca (ishemijska kardiomiopatija) te dilatacijska kardiomiopatija.  Ostale češće dijagnoze koje mogu dovesti do refraktornog popuštanja srca jesu hipertenzivna bolest srca, neliječena valvularna bolest s posljedičnim teškim remodeliranjem i disfunkcijom miokarda, toksična kardiomiopatija, miokarditis te neke nasljedne, odnosno prirođene bolesti srca.

Pri postavljanju indikacije za transplantaciju srca obično je najvažniji kriterij funkcionalna sposobnost bolesnika. Prema poznatoj tzv. NYHA ­klasifikaciji (prema New York Heart Academy) riječ je o bolesnicima u funkcionalnom stepenu III ili IV. Vrlo rijetke indikacije za transplantaciju srca jesu maligne srčane aritmije bez adekvatnog odgovora na konvencionalnu terapiju te srčani tumori.

Objektivizacija funkcionalnog kapaciteta kod takvih bolesnika može se provoditi s više metoda od kojih se najčešće koriste spiroergometrija, ergometrija te test šestminutnog hodanja (Six Minute Walk Test – 6MWT). Prema aktualnim smjernicama transplantacija srca je indicirana u bolesnika s maksimalnom potrošnjom kisika (VO2) na testu opterećenjem ispod 10 mL/kg/min, dok se za bolesnike s maksimalnom potrošnjom kisika između 10-­14 mL/kg/min takav oblik liječenja treba razmotriti u kontekstu ostalih bitnih pokazatelja opšteg stanja i stanja srca.

Neki od važnijih prognostičkih faktora u hroničnom srčanom popuštanju, osim maksimalne potrošnje kisika, jesu i:

- NYHA ­klasa, 

- težina sistoličke disfunkcije lijevog ventrikula, 

- učestale rehospitalizacije zbog pogoršanja srčanog zatajivanja, 

- smetnje interventrikulskog i intraventrikulskog provođenja u elektrokardiogramu

- nivo serumskog natrija.

Jedan od važnih preduvjeta uspješnosti transplantacije jest što adekvatniji odabir primatelja pojedinog srčanog transplanta. 

Prije uvrštavanja na transplantacijsku listu, bolesnici moraju proći široku predtransplantacijsku obradu kako bi se isključilo postojanje neke od kontraindikacija za planirani zahvat.

Osim standardne i specijalne laboratorijske, opšte internističke i kardiološke obrade, potrebno je učiniti test opterećenjem radi mjerenja maksimalne potrošnje kisika u naporu ukoliko ga je bolesnik u stanju izvesti, zatim mjerenje plućne vaskularne rezistencije i transpulmonalnog gradijenta, razinu humanih leukocitnih (antiHLA) antitijela, to jest njihovu reaktivnost prema HLA­u u presjeku populacije (panel reactive antibodies – PRA). 

Nadalje, potrebno je napraviti serološku analizu na Cytomegalovirus (CMV), Epstein­Barr virus, Varicella Zoster Virus, Herpes simplex virus tip 1 i 2, HIV, Echoviridae, Coxsackie, Toxoplasmu gondii, viruse hepatitisa, zatim Quantiferon TB Gold test, spirometriju, denzitometriju, PAPA­test u žena, mamografiju u žena starijih od 40 godina, te preglede specijalista drugih grana medicine (psihijatar, urolog/ginekolog, neurolog, stomatolog, oftalmolog i drugi po potrebi).

Nivo već spomenutog PRA izražava se u procentu od 0­-99,  i predstavlja udio opšte populacije s kojom bolesnikova antiHLA ­protutijela reaguju. Prihvatljiva vrijednost za uvrštenje bolesnika na listu za transplantaciju je ispod 10%. Visok postotak PRA povezan je s povećanim rizikom od odbacivanja, odnosno nepodudarnosti s donorom, te se mora ublažiti primjenom lijekova (rituksimab, intravenski imonoglobulini, plazmafereza). Prije same transplantacije provodi se unakrsna, tzv. Cross Match tkivna analiza između davatelja i primatelja organa. Kontraindikacije za transplantaciju srca mogu biti apsolutne ili relativne. 

Apsolutne kontraindikacije za transplantaciju srca su: 

- aktivna sistemska infekcija, 

- aktivna maligna bolest, 

- fiksno povišena plućna vaskularna rezistencija iznad 4 Woodove jedinice 

- fiksno povišeni transpulmonalni gradijent iznad 15 mmHg, 

- HIV/AIDS.

- ovisnost o pušenju, alkoholu ili drogama, 

- psihična nestabilnost 

- te nemogućnost pridržavanja posebnog režima života nakon transplantacije.

Spomenuta plućna vaskularna rezistencija, ukoliko je povišena, u nekih se bolesnika sa srčanim popuštanjem može sniziti i to ako je pritisak u plućnoj cirkulaciji povišen uglavnom zbog neurohumoralne vazokonstrikcije, a ne dominantno zbog strukturnih promjena krvnih žila. 

U svrhu provjere reverzibilnosti tih promjena mogu se koristiti intravenski nitrati, dobutamin, milrinon, prostaglandini ili udahnuti dušični oksid.

Relativne kontraindikacije za transplantaciju srca jesu: 

- dob iznad 65 godina, 

- šećerna bolest s uznapredovalim, teškim komplikacijama (neuropatija, nefropatija, retinopatija), 

- uznapredovala hronična opstruktivna i/ ili restriktivna plućna bolest,

- nedavna plućna embolija (savjetuje se barem 6­-8 sedmica privremeno bolesnika ukloniti s liste za transplantaciju),

- ciroza jetre s oštećenjem sintetske funkcije jetre,

- bubrežna insuficijencija s klirensom kreatinina ispod 40 ml/min, 

- Anckle-Brachial Index (ABI) 75% ili simptomatska stenoza manjeg stupnja – dakle svaka simptomatska karotidna stenoza, 

- zatim sistemska upalna bolest s rizikom relapsa ili pogoršanja pod imunosupresivnom terapijom nakon potencijalne transplantacije.

Kada je u pitanju starost bolesnika, biološka dob i procjena liječnika mnogo su bitnije od same hronološke dobi.  

Zaključno treba istaknuti kako konačnu odluku o uvrštavanju bolesnika na listu za transplantaciju srca donose stručnjaci u centrima koji se bave transplantacijskom kardiologijom, na temelju rezultata obrade, kliničke procjene i dogovora s mjerodavnim kardiohirurgom.

Uz dobar odabir bolesnika za transplantacijsku listu od velike važnosti je i njihovo redovito, periodično praćenje u mjerodavnom centru transplantacijske kardiologije.  Potrebno je učestalo provoditi testove opterećenja radi objektivizacije eventualnog subjektivnog poboljšanja ili pogoršanja. Također, svakih šest mjeseci, ukoliko u međuvremenu nije obavljena transplantacija, nužno je ponoviti mjerenje plućne vaskularne rezistencije.

Svaku infekciju, hospitalizaciju izvan transplantacijskoga centra-npr. u lokalnoj bolnici-ili bilo kakvu značajnu promjenu stanja bolesnik mora javiti transplantacijskom timu kako bi se revidirao bolesnikov status na transplantacijskoj listi. Uza sve navedeno, nužna je i primjerena psihička pomoć i potpora bolesnikova okruženja. 

Važno je bolesniku objasniti i kako je moguće da se na srčani transplantat može čekati i više mjeseci. Pacijent mora biti upoznat i s perioperativnim i postoperativnim rizicima, očekivanom boravku u bolnici nakon transplantacije, novim načinom života nakon transplantacije koji uključuje i uzimanje ranije nepoznatih lijekova, nošenjem maske u prvom postransplantacionom periodu i uošteno s pojačanim rizikom infekcije uz imunosupresijsku terapiju, te s činjenicom da transplantacija ne donosi potpuno ozdravljenje unatoč „novome“ i u pravilu zdravome presađenom srcu.

ODABIR PRIMATELJA DONORSKOG ORGANA

Dužina čekanja na transplantacijskoj listi nije apsolutan kriterij za određivanje prioriteta kod odabira primatelja donorskoga organa.  Za odabir primatelja nužna je kompatibilnost s donorom s obzirom na nekoliko elemenata, npr. krvna grupa, visina, težina, Cross Match reakcija.  Prednost pred ostalim bolesnicima na listi za transplantaciju imaju teško bolesni pacijenti koji su vitalno ugroženi i imaju hitnu indikaciju za transplantaciju srca.  

Prema sadašnjim kriterijima Eurotransplanta takav pacijent mora ispunjavati propisane kriterije.

- Naime, takav bolesnik mora biti ovisan o određenoj dozi inotropne potpore kroz minimalno 48 sati (npr. dobutamin >7,5 mcg/kg/min ili milrinone >0,5 mcg/ kg/min), Swan Ganz kateterizacijom plućni okluzivni tlak treba biti veći ili jednak 10 mmHg, venska saturacija hemoglobina kisikom manja od 55% te srčani indeks manji od 2,2 L/min/m2. 

- Uz navedeno bolesnik treba imati serumsku koncentraciju natrija manju od 136 mcmol/L, porast kreatinina unatoč liječenju, porast transaminaza ili simptomatski cerebralni perfuzijski deficit. 

- Drugi specifični kriteriji za uvrštenje na hitnu listu vezani su za komplikacije ugrađene mehaničke potpore cirkulaciji te akutnog popuštanja već presađenoga srca.

- Ako je pak riječ o bolesniku za kojeg se procjenjuje da je odviše ugrožen da bi mogao dočekati transplantaciju, pa i usprkos hitnom statusu na transplantacijskoj listi, ili je bolesnikovo stanje odviše teško da bi transplantacija mogla imati povoljan ishod, dolazi u obzir ugradnja uređaja za mehaničku potporu miokarda u svrhu „premoštavanja“ kritičnoga razdoblja i osposobljavanja bolesnika za ponovno uvrštenje na transplantacijsku listu. 

- Za ovu svrhu koriste se kratkoročni i dugoročni uređaji za mehaničku potporu miokarda. 

- Neki od tih uređaja, za koje se pretpostavlja da mogu funkcionirati nekoliko godina, mogu se koristiti i kao trajno rješenje za bolesnike koji imaju apsolutnu kontraindikaciju za transplantaciju, no u kojih je prema ostalim parametrima ipak moguće aktivno, a ne samo palijativno liječenje.

DONOR

Broj dostupnih doniranih organa ostaje najveći limitirajući faktor srčane transplantacije. Od procjenjenih 7000-14000 potencijalnih donor kandidata, godišnje manje od 2500 postane stvarni donor. Kao rezultat toga 20-40% pacijenta na listama čekanja umire ne dočekavši  transplantaciju.

“Uniform Anatomic Gift Act” -1968 godine :“all competent individuals over the age of 18 … (may) donate all or part of their bodies” čak i u prisustvu dokumentovanog pristanka pacijenta za doniranje organa, u SAD se donacija obično verifikuje od strane porodice.

ZAKON O TRANSPLANTACIJI

Zakon o transplantaciji organa i tkiva u svrhu liječenja  je donio Parlament Federacije BiH na sjednici Predstavničkog doma od 29. septembra 2009. godine i na sjednici Doma naroda od 26. oktobar 2009. godine. Pravilnik o načinu i postupku utvrđivanja moždane smrti osobe čiji se organi mogu uzeti u svrhu liječenja (sl novine FBIH br 59/2013)

Član 3. Moždanu smrt utvrđuje komisija zdravstvene ustanove sastavljena od najmanje tri liječnika, i to kliničkim pregledom i potvrdnim testom u skladu sa ovim pravilnikom.  Komisija iz stava 1. ovog člana sastoji se od tri liječnika: specijaliste anesteziologa i reanimatologa, specijaliste neurologa ili specijaliste neurohirurga koji obavljaju klinički pregled i liječnika specijaliste koji obavlja potvrdni test.

Federalno ministarstvo zdravstva  je 2014. godine formiralo Centar za transplantacijsku medicinu.  Interesantno je da više izvještaja navodi da najvažniji razlog za nedovoljan broj raspoloživih organa nije posljedica indiferentnosti populacije, nego prije nedovoljna obavještenost porodice potencijalnog donora od strane zdravstvenih radnika. 

Postavljanje kriterija za moždanu smrt je bio imperativ za uspjeh transplantacije srca. Omogućuje disekciju organa koji je još uvijek u funkciji čime se obim ishemijske povrede značajno smanjuje.

Organizacija transplantacionog procesa i koordinacija eksplantacionih timova-koordinator organizuje cijeli proces i komunicira sa centralnim transplantacionim centrom  kao i eksplantacionim timovima. Vrlo često treba organizovati i transport timova. Koordinator je na raspolaganju 24 sata dnevno i treba mu osigurati status koji se zasniva na 3P: priznat, podržan i plaćen. Nakon nekog vremena bude izložen burn out sindromu i potrebno ga je zamjeniti prije iscrpljivanja.

PROTOKOL ODRŽAVANJA KADAVERA

Protokol održavanje kadavera zasniva se na „pravilo 100“. Preporučuje se  održavati SBP> 100mmHg, mokrenje >100ml/h, hemoglobin > 100g/L i PaO2 >100mmHg. Potrebno je temperaturu tijela održavati iznad 35 C, nadomještati potrebe tijela za fluidima i kalorijama. U slučaju nastanka diabetes insipidusa daje se dezmopresin, inzulin kod hiperglikemije, a metilprednizolon kod adrenalne insuficijencije. Često se vrši  i nadoknada hormona štitnjače.

EUROTRANSPLANT

Organizacija Smještena u Leidenu, Holandija Osnivač je holandski imunolog prof dr Jon van Rood (1926-2017) koji je radio u Leidenu, na transfuzijskom odjelu gdje je radio na sistemu antigena tkivne podudarnosti (HLA). Obuhvata sljedeće: zemlje: Austrija, Njemačka, Mađarska, Belgija, Luksemburg, Holandija, Slovenija i Hrvatska.

Kao međunarodna neprofitna organizacija, djeluje kao posrednik između donorskih bolnica i transplantacijskih centara za dobrobit pacijenata kojima je potrebno presađivanje organa u svim državama članicama. Kako bi se osiguralo najbolje moguće podudaranje između dostupnih organa darivatelja i pacijenata na listi čekanja za transplantaciju.

Transplantacijski centri u mreži Eurotransplanta imaju sve pacijente koji čekaju na transplantaciju organa registrovane u centralnoj bazi podataka Eurotransplanta sa svim odgovarajućim relevantnim karakteristikama.

Čim darivatelj postane dostupan, njegove karakteristike također se bilježe u istoj bazi podataka. Pomoću sofisticiranog računalnog programa, Eurotransplant može trenutno napraviti 'popis podudaranja' za svaki organ koji postane dostupan.

Ovaj popis podudaranja generira se na temelju unaprijed definiranih pravila dodjele koja uzimaju u obzir faktore kao što su krvna grupa, vrijeme provedeno na listi čekanja i relativna hitnost. Također se uzimaju u obzir međunarodni sporazumi o dijeljenju organa i nacionalni propisi. To je zapravo osnovna djelatnost Eurotransplanta: radi 24 sata na dan, usklađuje organe čim postanu dostupni i dodjeljuje ih pacijentima na listi čekanja.

Čim donor postane dostupan unutar područja Eurotransplanta, regionalni laboratorij za tipizaciju tkiva utvrđuje krvnu grupu i karakteristike tkiva darivatelja. Sve relevantne informacije o donoru i pojedinim organima prenose se u bazu podataka Eurotransplanta.

Eurotransplant generira takozvanu listu podudaranja za svaki raspoloživi donorski organ. Popis podudaranja generira komplicirani računalni algoritam koji u obzir uzima sve medicinske i etičke kriterije.

Organi donora nude se pacijentima prema njihovom poretku na popisu za podudarnost.  Dežurni službenici Eurotransplanta obavještavaju transplantacijske koordinatore i liječnike u transplantacijskom centru pacijenta.  Oni također obavještavaju transplantacijski centar o drugom pacijentu na popisu odgovarajućih.  Podaci o darivatelju dostupni su oba centra za transplantaciju.  Liječnici odlučuju hoće li prihvatiti organ ili ne.

Čim je organ prihvaćen, liječnik kontaktira pacijenta. Eurotransplant uspostavlja kontakt između donorske bolnice i transplantacijskog centra. Određuje se točno vrijeme operacije uzimanja organa.  To se događa u dogovoru s transplantacijskim koordinatorom bolnice donora. Istovremeno se dogovara (prekogranični) prijevoz organa od bolnice darivatelja do pacijenta(a) u bolnicama za transplantaciju.

Cijeli proces od uzimanja donorskog organa do ugradnje u pacijenta mora se odvijati što je prije moguće. Postoji vremenski prozor u kojem organi ostaju održivi izvan tijela (razdoblje hladne ishemije). Vremenski okvir u kojem se mora izvršiti transplantacija razlikuje se od organa do organa. Učinkovita i pouzdana organizacija je od vitalnog značaja.

POSTOPERATIVNO LIJEČENJE

Nakon uspješno izvedene transplantacije srca i završetka hirurškog liječenja, što podrazumijeva prestanak sekrecije iz torakalnih drenova te njihovo vađenje, bolesnik se vraća pod nadzor kardiologa. Pravi zamah i uspjeh u liječenju transplantacijom razvio se nakon pojave imunosupresivnih lijekova, a pogotovo nakon uvođenja ciklosporina u terapiju 80­ih godina dvadesetog stoljeća.

Osim ciklosporina, kao trostruka imunospuresijska terapija koriste se mikofenolat mofetil te glukokortikoidi čiju dozu treba, posebno u ranom postoperativnom razdoblju, pomno pratiti i titrirati. Osim imunosupresijske terapije, od velike je važnosti prevencija i liječenje infekcija.

Koliki je napredak postignut u postoperativnom liječenju tokom godina govori podatak kako je 1982. jednogodišnje preživljavanje nakon transplantacije srca bilo 70% a poluvrijeme transplantata 5,3 godine, dok je 2007. g. jednogodišnje preživljavanje iznosilo 85­-90% uz poluvrijeme trajanja života transplanta od čak 11 godina.

Za vjerovati je kako je taj napredak i veći ako se uzme u obzir da se transplantaciji u zadnje vrijeme podvrgavaju sve bolesniji i stariji ljudi, a zbog nedostatka organa ponekad se nažalost moraju prihvatiti i ne sasvim zdravi donorski organi. U ranom posttransplantacijskome periodu (unutar 30 dana od operacije) glavni uzrok smrtnosti je popuštanje presađenoga srca (40%), multiorgansko zatajivanje (14%) te različite infekcije (13%).

Između 31. dana i prve godine glavni uzrok smrtnosti su infekcije (33%), popuštanje funkcije transplanta (18%) i akutno odbacivanje (12%). Odbacivanje transplantata je proces koji može biti posredovan stanicama ili humoralan. Klasični stanični tip odbacivanja je karakteriziran perivaskularnim infiltratima limfocita te posljedičnom lizom i nekrozom miocita. 

Ovisno o težini i stupnju odbacivanja u liječenju se mogu upotrijebiti povećana doza kortikosteroida, prema tzv. pulsnoj shemi, te poliklonalna ili monoklonalna protutijela. Odbacivanje može biti u početku asiptomatično stoga je nakon transplantacije obavezno izvoditi redovne biopsije miokarda. 

Biopsije srca izvode se jednom sedmično kroz prvi posttransplantacijski mjesec, potom jednom svake dvije sedmice do 10. posttransplantacijskih sedmica, da bi se do kraja šestog mjeseca izvodile jednom svakih 30 dana. Daljni program biopsija je, dakako, ako su rezultati patohistološke analize povoljni, rjeđi. Humoralno odbacivanje je mnogo rjeđe, ali i fatalnije. Povezano je sa stvaranjem depozita protutijela u miokard s posljedičnim globalnim srčanim popuštanjem.

UZROCI SMRTNOSTI I FAKTORI RIZIKA POVEZANI SA SMRTNOŠĆU BOLESNIKA U POSTOPERATIVNOM RAZDOBLJU

Nakon prve godine glavni uzroci smrtnosti u bolesnika koji su bili podvrgnuti transplantaciji srca jesu tzv. kasno srčano popuštanje zbog vaskulopatije (30%), malignomi-najčešće limfoproliferativne bolesti (22%) i infekcije (10%).

Vaskulopatija transplantata razvija se zbog difuzne miointimalne hiperplazije malih i srednje velikih žila. Može se javiti nakon trećeg mjeseca, ali i nakon nekoliko godina. Mehanizam nastanka je vjerojatno potaknut utjecajem cirkulirajućih limfocita na povećanu proizvodnju faktora rasta u transplantu. 

Zbog činjenice da je donorovo srce u tijelu primatelja denervirano, te bolesnik ne može osjećati simptome koronarne bolesti, svake godine se obavlja rutinska koronarografija kako bi se isključila mogućnost koronaropatije transplantata. Metoda liječenja takvog oblika koronarne bolesti može nekada biti perkutana koronarna intervencija,  vrlo rijetko i aortokoronarna premosnica na donorskome srcu, a u teškim oblicima jedino retransplantacija. U budućnosti će se vjerojatno razviti novi imunosupresijski lijekovi s inhibicijom proliferacije miocita.

{getCard} $type={post} $title={Možda Vas zanima i ovo!}

ZAKLJUČAK

Transplantacija srca opće je prihvaćena metoda liječenja terminalnog srčanog zatajivanja.  Bolesnici koji su kandidati za liječenje transplantacijom srca moraju biti pomno odabrani i redovno evaluirani od strane transplantacijskoga tima. 

Dobro upoznavanje sa vlastitom bolesti, perioperativnim i postoperativnim rizikom, posebnim režimom života i praćenja nakon transplantacije uz potpunu potporu obitelji i okoline od vitalne su važnosti za što duži, normalniji i kvalitetniji život bolesnika.