Vanmaternična trudnoća - jedno od najurgentnijih stanja u ginekologiji

Hitna stanja u ginekologiji i akušerstvu predstavljaju akutne medicinske situacije koje zahtijevaju promptnu intervenciju. Obzirom da mogu biti iznenadna i potencijalno životno ugrožavajuća, nužno je pravodobno i ispravno postavljanje dijagnoze te adekvatno liječenje, koje ponekad podrazumijeva i hiruršku intervenciju.  Ubrajaju se među pet najurgentnijih stanja u medicini, te je samim time naglašena važnost hitne intervencije.

U ginekologiji su najčešća hitna stanja izvanmaternična trudnoća, torkvirana cista i ruptura ciste corpus haemorrhagicusa. Dok su najčešća hitna stanja u akušerstvu abrupcija placente, placenta previja i postpartalno krvarenje. Hitna stanja u ginekologiji karakteriziraju sljedeći simptomi: krvarenje, bol i  pojačan vaginalni iscjedak. 

Učestalost pojave krvarenja ovisi o životnoj dobi: u pretpubertetskom razdoblju češće traume i strana tijela, u adolescenciji trudnoća, koagulopatije i hormonsko liječenje, u razdoblju perimenopauze miomi i polipi, a postmenopauze malignomi, atrofični vaginitis i hormonsko liječenje. Graviditas extrauterina, ectopica je po život opasno stanje koje zahtijeva rano otkrivanje i adekvatno liječenje kako bi se izbjegle neželjene posljedice.

Faktori rizika: prijašnja upala u zdjelici, prijašnja ektopična trudnoća, operacije na jajovodu, prijašnja operacija u zdjelici, neplodnost, žene <25 i >35 godina, IUD in situ. U akutnom obliku dolazi do rupture jajovoda i intraabdominalnog krvarenja. To će izazvati akutnu bol i KVS kolaps. Bol se javlja i u ramenima i ispod dijafragme jer se tu nakuplja krv. Trbušni zid je tvrđi i osjetljiv na palpaciju. Pomicanje cerviksa, kod bimanualnog pregleda, je bolno. 

Subakutni oblik tubarne trudnoće je značajno češći. Prisutna je unilateralna bol, amenoreja i oskudno krvarenje. Rijetko imaju bolove u ramenima. Pregledom prisutna osjetljivost cerviksa, znaci iritacije peritoneuma , te osjetljivost u forniksu vagine.  Asimptomatski ili “tihi” oblik - vrlo rana tubarna trudnoća kod koje je plod još živ, te je stoga produkcija hormona visoka. Zato privremeno nema krvarenja i bolova. Jedini znak može biti tek kratkotrajni izostanak menstruacije. 

Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati ektopičnu trudnoću od normalna trudnoće, ruptura ciste jajnika, krvarenja iz žutog tijela, spontanog pobačaja, salpingitisa, apendicitisa, torzije adneksa, endometrioze, divertikulitisa. Bol u donjem abdomenu može biti difuzan, obostran, ali je najčešće na strani ektopične trudnoće. Posebno jaka bolnost najčešće je znak rupture jajovoda i ubrzo će zbog krvarenja preći u hemoragijski šok. 

Bol u ramenima i području dijafragme ukazuju na abdominalno krvarenje i podražaj nervusa frenikusa.

Krvarenje iz uterusa redovan je simptom izvanmaterične trudnoće, posebno nakon šest do sedam sedmica. Krvarenje je najčešće oskudno (“spotting”), tamnije i drugačije od menstruacijske krvi. Omaglice,ortostatska hipotenzija s kolapsom, simptomi su koji ukazuju da je kod tubarne trudnoće došlo do jakog intraabdominalnog krvarenja. 

Klinički pregled ukazuje na osjetljivost trbušne stijenke. Ako je bimanualni ginekološki pregled neophodan, on svakako mora biti nježan zbog opasnosti da ne potaknemo rupturu tube. Kod palpacije je najkarakterističniji znak bolnost pri pomicanju cerviksa - (ekscitacija cerviksa). Svi ovi znakovi su puno izraženiji kod rupturirane tubarne trudnoće. 

Kod ektopične trudnoće nema pravilnog porasta ß hCG-a, čest je plato ili blagi pad njegovog nivoa. Ako je dvodnevni porast HCG-a manji od 50 %, ili ako imamo plato, možemo biti sigurni da se ne radi o urednoj intrauterinoj trudnoći. Vrijednosti P4 ispod 80 nmol/l ukazuju na veliku mogućnost tubarne trudnoće. Progesteron u krvi ispod 20 nmol/l uvijek govori za neživotni plod bez obzira na lokaciju. Estradiol u krvi ispod 500 pg/ml povezana je u 94 % slučajeva s abnormalnom trudnoćom.

Direktna dijagnoza trudnoće u jajovodu UZV se postavlja rjeđe u ranoj fazi. U toj situaciji CD čini dodatnu prednost otkrivajući vaskularizaciju. Dvije trećine tubarnih trudnoća ima nivo beta hCG-a iznad 2500 IU/l i tada se trebaju prikazati ultrazvukom. U sredini 6. sedmice trudnoće uz beta HCG više od 2500 IU/l s UZV se može vidjeti gestacijska vreća ako igdje postoji. U uterusu se ponekad s UZV vidi odvojena decidua kod ektopične trudnoće. Takva pseudogestacijska vreća imitira ponekad dosta vjerno gestacijsku vreću. 

Ekspektativni postupak: Jedan dio ektopičnih trudnoća neće napredovati do rupture tube, već će imati hroničan tok. Neophodna je trajna kontrola, UZV pregledi i kontrola nivoa ß hCG-a. Kriteriji za takav postupak su:  ß HCG manji od 2000 IU/l, serijski ß HCG – pad ili plato, sigurna dijagnoza tubarne trudnoće, nema značajnijeg krvarenja, nema znakova rupture tube, tubarna trudnoća < 3,5 cm.

Kriteriji za odabir pacijentica za medikamentozno liječenje su:

• zdrava pacijentica, hemodinamski stabilna 
• isključena intrauterina trudnoća
• tubarna trudnoća manja od 4 cm
• nema znakova rupture
• nivo ß HCG-a manji od 5000 IU/l 
• nivo progesterona u serumu manji od 40 nmol/l 

Danas neki proširuju te indikacije – beta HCG i iznad 10000 IU/l te živ plod nisu kontraindikacije. Medikamentozni tretman: Methotrexat 50 mg/m2 i.m. (1 mg/kg) Actinomycin D, NaCl, hipertonična otopina glukoze (50%), prostaglandini E2 i F2 alfa, Mifepriston.

Methotrexat (MTX) se daje sistemski pojedinačno ili se doza ponavlja za 5-7 dana ako nema pada ß hCG-a. Neki ga daju i 4 puta u sedmici alternativno s folinom kiselinom – 0,1 mg/kg, što smanjuje toksičnost. Hirurško liječenje tubarne trudnoće je najčešći način liječenja. Ovisno o nizu faktora - dob žene, opseg krvarenja, stanje pacijentice, neplodnost, reprodukcijske želje, prva ili ponovna tubarna trudnoća, lokacija i veličina tubarne trudnoće i stanje koje očekujemo u zdjelici, biramo hiruršku metodu.  Izvode se dvije vrste operativnih zahvata: laparotomija i  laparoskopija. 

{getCard} $type={post} $title={Možda Vas zanima i ovo!}

Operacija može biti radikalna i konzervativna. Salpingektomija je najčešći radikalni hirurški zahvat kod tubarne trudnoće. Značajno rjeđa i to samo kod dodatnih indikacija radi se adneksektomija.  Razlozi za salpingektomiju su: završena reprodukcija, druga ektopična trudnoća u istoj tubi, nekontrolisano krvarenje, intersticijska (istmička) trudnoća i teže oštećena tuba.  Nakon mikrohirurške salpingektomije šansa za intrauterinu trudnoću je 45 %, a ponovnu ektopičnu 10 %. Linearna salpingotomija se sastoji od linearne incizije tube na antimezenteričkom rubu iznad ektopične trudnoće. 

Slijedi evakuacija trudnoće iz tube i hemostaza. Incidirano mjesto se sašije pojedinačnim šavovima ili ostavlja otvorenim. Fimbrijalna evakuacija je drugi izraz za istisnuće trudnoće iz infundibularnog – fimbrijalnog dijela tube. Resekcija dijela jajovoda u kojem je trudnoća je naredna konzervativna operacija.  Hirurška ekscizija intersticijskog dijela jajovoda uvijek se vrši kod salpingektomije ili ako je trudnoća locirana u intramuralnom dijelu jajovoda.